数据警示：这一框架分层可能将年轻、更健康的群体“拒之门外”

Jason M. Samuels等人发表的研究《接受药物和手术治疗的美国成年人中临床前肥胖的患病率》（Prevalence of Pre-Clinical Obesity Among US Adults Receiving Medical and Surgical Obesity Treatment）[2]，首次用大规模数据量化了这一潜在影响。

研究目的

本研究旨在探讨，在新近提出的“临床前”与“临床”肥胖分类体系下，历史上接受过肥胖干预的成年患者将如何被重新归类，以及这一分类变更对治疗安全性和结局可能产生的影响。

研究方法

本研究利用Merative MarketScan数据库，对2017年至2023年间接受减重手术（BS）或抗肥胖药物治疗（AOMs）的BMI≥35的成年患者进行了回顾性分析。纳入患者需满足治疗前连续入组≥6个月的条件。临床肥胖定义为存在≥1项肥胖相关疾病；临床前肥胖则定义为未出现上述任何疾病。治疗相关并发症于治疗开始后90天内识别。研究采用多变量logistic回归模型，比较不同肥胖分类对应的治疗相关并发症发生几率。

研究结果

接受肥胖症治疗的261 408名成年患者中，120 499人（46.1%）接受了减重手术，140 909人（53.9%）接受了抗肥胖药物（AOMs）治疗。依据《柳叶刀》提出的新诊断框架，大量正在接受治疗的患者被重新归类为“临床前肥胖”：

减重手术队列：共有15 334例（12.7%）患者被归类为临床前肥胖；

AOMs队列：共有53 633例（38.1%）患者被归类为临床前肥胖。

人口学特征与疾病负担的显著差异

不同肥胖分类的患者在人口学特征与疾病负担上呈现出显著差异：

年龄与性别分布

在两个治疗队列中，临床前肥胖患者的平均年龄均显著低于临床肥胖患者（AOMs组：41.1岁 vs. 46.3岁；手术组：36.7岁 vs. 43.7岁；均P<0.001）。同时，临床前肥胖组中女性的比例也更高（AOMs组：86% vs. 74%；手术组：92% vs. 78%；均P<0.001）。

合并症负担（CCI指数评估）

临床肥胖患者的合并症负担显著更重。采用查尔森合并症指数（CCI）评估显示，大多数临床前肥胖患者的CCI评分为0（AOMs组68%，手术组63%），而临床肥胖患者中该比例明显较低（AOMs组44%，手术组28%；P<0.001）。在手术队列中，CCI≥3的重度合并症患者主要集中于临床肥胖组（19%），而在临床前肥胖组中仅占1.8%。

基线BMI分布

在AOMs队列中，临床肥胖患者的基线BMI更高，其中76%的患者BMI≥40 kg/m²，而临床前肥胖组该比例为65%。但在手术队列中，两组患者的BMI分布差异极小（临床前肥胖组99.2% vs. 临床肥胖组98.7%，P<0.001）。

临床肥胖患者的高发相关疾病

在临床肥胖患者中，最常见的肥胖相关疾病依次为：

高血压（n=125 479；65%）

阻塞性睡眠呼吸暂停（n=86 775；45%）

关节炎（n=49 376；26%）

不伴混合性高脂血症的2型糖尿病（n=24 580；18%）

代谢性脂肪性肝病（n=30 734；16%）

在剔除随访时间不足90天的患者（AOMs组15 184人，手术组14 352人）后，共有231 872名患者被纳入并发症分析。结果显示，AOMs组和手术组的总体并发症发生率分别为19%和33%。两类治疗的并发症类型分布呈现明显差异：

AOMs组：最常见的并发症包括胃食管反流病（7.6%）、腹痛（5.8%）以及腹泻或便秘（5.6%）。

手术组：最常观察到的并发症是营养吸收不良（13%）、恶心或呕吐（13%）以及腹膜炎（7.0%）。

无论接受何种治疗，临床肥胖患者的并发症发生率均显著高于临床前肥胖患者（AOMs组：19.8% vs. 14.7%；手术组：32.9% vs. 30.5%；均P<0.001）。在调整年龄、性别及地理区域后，临床肥胖仍与更高的并发症风险显著相关：与临床前肥胖患者相比，临床肥胖患者发生并发症的风险在AOMs组中增加了39%（aOR 1.39, 95%CI：1.34~1.44），在手术组中增加了10%（aOR 1.10, 95%CI：1.06~1.15）（均P<0.001）。

结论

新框架虽超越了单一BMI标准，但本研究显示，若将治疗严格限于“临床肥胖”，可能将大量现行循证治疗患者（特别是抗肥胖药物使用者）排除在外。这将导致干预滞后，迫使治疗对象转向高龄、高复杂度的患者群体，进而削弱疗效并推高并发症风险与长期医疗成本。

因此，在临床实践与支付决策中应用新定义时须审慎行事，严防限制治疗可及性或加剧医疗不平等。此外，为确保分类系统的临床可操作性，亟需建立标准化评估体系，明确合并症界定及ICD编码，以保障疾病严重程度评估的一致性。

评论真相：疾病定义，应与医疗配给“明确剥离”

而另一篇由Adam H. Gilden 和 Barbara McGowan 发表的评论文章《使用柳叶刀指南来配给肥胖治疗——真实还是想象？》（Using the Lancet Guideline to Ration Obesity Care—Real or Imagined?）[3]，则从医疗政策和伦理层面发出警告。

“配给”（Rationing）一词在医疗体系中虽常被视为讳莫如深的“丑陋词汇”，但其作为资源约束下的客观现实，正以多种隐蔽形式真实存在。当前，肥胖治疗的配给机制在不同医疗体制下呈现出显著差异：在美国，这种配给主要由患者的“支付能力”主导；而在英国，国家医疗服务体系（NHS）则通过设定极其严苛的BMI阈值与并发症标准，来严格限制抗肥胖药物的使用。基于此，两位评论员提出核心主张：疾病的生物医学界定任务，必须与有限医疗资源的卫生政策分配任务进行明确剥离。

《柳叶刀》委员会的初衷虽具建设性，但其二元分类法在实践层面引发了广泛的伦理质疑，使人担忧其背后潜藏着“医疗配给”的动机。以埃德蒙顿肥胖分期系统（EOSS）为参照，该系统在超越单一BMI指标的同时，仍将无合并症肥胖（0期）纳入疾病范畴并赋予治疗资格；相比之下，《柳叶刀》框架将此类人群重新归类为“临床前肥胖”或单纯的风险因素，这在本质上削弱了该群体获取医疗干预的正当性。

对此，文章进一步强调，目前尚缺乏循证医学证据支持对“临床前肥胖”采取“监测等待”策略的经济性；相反，基于全病程管理的早期干预，在规避高昂并发症成本及改善人群健康结局方面具有不可替代的价值。

就现实影响而言，尽管目前美国支付方尚未将《柳叶刀》新标准作为拒赔依据，且减重手术量的波动更多归因于新型抗肥胖药物的市场替代效应；英国NICE指南的制定也仍主要依托大型随机对照试验（如STEP-1和SURMOUNT-1）而非新定义。然而，其潜在的系统性风险并未解除。随着美国雇主因抗肥胖药物的高昂成本开始收缩保障范围，当前的平静仅是表象。可以预见，当药物定价逐步下探至卫生经济学认可的成本效益阈值时，围绕肥胖治疗准入标准与资源分配的深层博弈将逐渐拉开序幕。

参考文献：1. Rubino F, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Mar;13(3):221-262.2. Samuels JM, et al. Obesity (Silver Spring). 2026 Jul;34(7):1493-1501.3. Gilden AH, et al. Obesity (Silver Spring). 2026 Jul;34(7):1365-1366.

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